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だから、ＨＭＯに備わる部署を調べると、新たな試みである両業務の融合に努力する姿が見えてくる。
ＨＭＯでの特色として、ここは新しいマネジドケア医療の保険商品を開発するときの分通常は、請求処理部門や顧客サービス、事務管理などはここに含まれる。
また、仕事の標準を決めて析も受け持ち、新商品が売りに出されたときには、その営業結果を報告してもらって商品監督をしている。
なお、財務機能には、保険料を含む請求と集金、経営情報サービス、会計、そして加入者の保険契約管理が含まれるため、財務最高責任者のもとにこれら業務の報告が寄せられることになる。
販売しようとするマネジドケア医療保険商品の性格と法的リスクを直接管理する。
また、法務部は詐欺の調査や保険リスクマネジメントについても対応する。
「健康」というのは主観が入り易いため、加入者や加入希望者との対応の際の言葉遣いや給付内容の説明を首尾一貫することが重要になる。
つまり、健康については、医療提供側Ｈと支払い者／患者側町との双方に多くの説明と解釈があり、このことがしばしば紛争の種となる。
また、ＨＭＯを監督する多くの規制に従わねばならないので、ここでも法務部門が重要となる。
その意味では、総務的な役割も兼ねる。
つまりＨＭＯが関わる法制度に遅れずについていくことや、医療政策に関わるロビー活動とも適切に間を取り持つことが法務部に期待されるからである。
管理手当や給与、雇用、従業員の採用計画を司る。
機能的には一般事業の人事部と同じである。
ただし、管理職でない臨床現場の医師やスタッフの採用等は医療管理部門で行っている。
費用請求の発生する場所が医師のクリニックであったり、病院やその他の医療施設であったりして、場所や日時を違えて別々に発生する医療サービスの給付についての複雑な請求書処理業務を行う。
請求管理や顧客サービス、健康サービスなどは客に対して最も目に見えるサービスを行うところであり、これら三つのサービス分野のうち二つまでが業務部に所属する。
そこの部門の品質管理部は業務の応対ぶりを測り、加入者の反応に対処している。
ＨＭＯの加入者へのサービスとコミュニケーションを行う。
この業務の重要性は、加入者の窓口だというだけでなく、保険のイメージも決定づけられるところにある。
また、加入者へのサービスだけでなく、ＨＭＯが契約する医療ネットワークに対しても同様に応対サービスをする。
マネジドケア医療保険は加入者と医療提供側Ｈのどちらが欠けても成立しないため、両方に同時に顧客サービス業務をしなければならないわけである。
保険仲介業者たちはＨＭＯ側というよりも、保険の申し込み側の代理人であり、彼等は手数料のみを手にする。
保険仲介業者たちは、他にも生命保険などの保険を扱っており、必ずしもマネジドケアに詳しいわけではない。
そのため、ＨＭＯは保険仲介業者たちにマネジドケア医療保険の内容についてよく特定の団体と保険契約を行うときに、予想されるリスクを調べる。
団体内の加入者が将来共に契約条項に適合するかどうかについては特に注意が払われる。
契約条項のガイドラインには、いくつかの調査が含まれる。
すなわち、団体が合法的な事業会社であって、保険側のリスクを増やすかもしれない持病のある人の有無や団体の性別年齢別統計、団体の財政的安定性などを調べる。
契約は新しい団体の保険料率を決めるだけでなく、保険が団体のリスクを予想し続けられるかどうかを決めるために、既存の団体についての保険請求の統計と比べて比較検討も行う。
ＨＭＯの中でマネジドケア医療保険の販売を担当するところである。
マーケティング業務には、保険販売員の監視や保険仲介業者との関係、広告、加入者予想、顧客サービスが含まれる。
保険販売員は、一般的に月給プラスコミッションでＨＭＯに雇われている。
またここは、マネジドケア組織認定機関の認証を得た後の業務基準の維持とレポーティングの役割を担い、役員会に向けた保険業務品質の報告資料を作成する。
情報管理はマネジドケア医療保険にとってはたいへん重要であり、あるマネジドケア認定団体は情報管理機能のみを審査するサブセクションを持っているほどである。
情報管理には、また、患者カルテの中身と同様に慎重な取り扱いが求められるため、十分な守秘を約束せねばならない。
そして、加入者ファイルや患者治療認可ファイル、請求書ファイルの保守は、品質管理手法に厳密に忠実であるよう求められるのである。
じつのところ、情報処理担当部署は将来のマネジドケア医療保険運営の中核となりそうに見受けられる。
ここは業務そのもののための情報処理だけでなく、ＨＭＯの加入者に対して「医療サービスがどのように給付されているか」について確かめる機能を果たしており、医療と保険を同時に手がけるＨＭＯの業務効率を見る上でも欠かせない部署だからである。
ここを管轄する医療管理部長とその部下たちは、医療の質の管理と、医療提供者の選択と採用、そして、医療提供側がＨＭＯ加入者に施した治療と請求内容について調べるための償還払い管理、その調査を支援するための医師による治療内容妥当性チェックのためのピアレビュー管理、その医療サービスの効率や質についても評価するユーティリゼーション管理などを行って、ＨＭＯの医療の信用付けや医療サービス指針の責任を担う。
その意味では、ＨＭＯのマネジドケア医療保険が従来の医療保険と区別される重要なポイントを司る部署であり、マネジドケア医療保険の成功の如何は、保険が支出する医療費コストも同時に管理している、この部門の機能にあるといえる。
このなかでもＨＭＯが従来の保険会社と異なる特徴は、法務、経営情報、医療管理の三つの部門にあると考えられるが、とくに医療管理部門の存在が鍵になっているといえる。
医療管理部門の責任者、大規模なＨＭＯでは医療管理統括部長）はその役割として役員会に加わって経営の意思決定に加わることはもちろんだが、その他にも、法務部門が行う医療費詐欺の調査や医療保険リスクの法的検討、およびマネジドケア保険業の監督法の中で医学的知見を求められるため、両部門間での協働は不可欠である。
まだ試みの域を出ていないが、病気発生の統計分析結果を情報として加入者たちにパンフレットやビデオで提供したり、加入者からの電話による病気の相談に医療スタッフが当たるなどといった試みにより、本当の病人、すなわち本当の医療需要を選り分けようとするものである。
医療需要管理は要するに、患者にもリスク分散の考え方に加わってもらうマネジドケア医療保険の原則部分ともいえる。
医療需要管理に続いて、入院患者の治療の進捗状況をフローチャートに沿って合理的に管理する手法であるクリティカルパスウェイ管理や、患者の適切な診療手順を検討する臨床ガイドライン管理、費用対効果を検討して適切な医療提供と予後の管理を目的とする症例管理、あるいは高血圧症や糖尿病といった特定の疾患に対して最も効果的な治療法をＨＭＯ加入者の患者に理解させて治療効果を上げることを目的とする個別疾病管理といった医療管理技術がある。
それらは治癒達成状況のデータや医師たちの臨床経験といったもので測られ、この部門が管理している。
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